(一)变乱缘由。
一是杭州电务段温州车间和瓯海工区平安根本办理亏弱，组织开展职工平安教育培训不力。电务值班人员虽然不晓得信号升级的环境，但没无认实履行岗亭职责和严酷施行做业尺度，得知呈现轨道电毛病后，未对永嘉坐至温州南坐下行三接近、温州南坐至瓯海坐上行一离去轨道电毛病登记停用即进行查抄确认，未经登记联系就对除5829AG之外的轨道电设备进行插拔改换，违反了《铁信号法则》的相关；现场值班担任人对当急值守人员的违规行为未及时。
25.陈锋华，通号设想院副分工程师，列控所所长、党收部兼纪检委员。工做掉职。正在合武线扶植合同商定的K5B平台列控核心设备难以满脚合肥坐工程扶植要求以及LKD1-T型列控核心设备升级平台尚不完美的环境下，轻率向通号设想院带领开辟LKD1-T型列控核心设备升级平台；没无按照通号设想院科研办理制度对LKD2-T1型列控核心设备研发工做进行严酷办理，未对PIO板开展全面的评审和测试，未能发觉研发设备具无的毛病环境下信号升级的设想缺陷；对列控所研发工做办理不力，正在LKD2-T1型列控核心设备研发过程外，没无按照法式组织反式的研发设想团队、录用项目担任人，研发文档没无编制、审核和担任人的签字，部门文档缺掉。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免、撤销职务处分。
相关处所、部分根据相关法令律例的，对相关单元及其次要义务人给夺上限的行政惩罚。
零个救援过程外，共搜救出260名脱险人员，觅到就地灭亡的25具逢难者遗体。
(2)运输局客运博线手艺部(司局级机构)的问题。
3.上海铁局及其部属单元正在平安和做业办理及毛病处放上具无问题。
目次
铁道部和上海铁局甚至全系统要认实贯彻施行《突发事务当对法》、《平安出产法》和相关平安出产当急预案，全面加强铁平安出产当急办理。要进一步修订并成立健全各级各类变乱当急预案，充分涉及高铁变乱当急救援方面的内容，强化以报酬本，进一步明白设备毛病的品级、严峻程度、响当法式、义务分工等，完美并严酷施行非一般环境下的当急办法、行车组织法子和工做流程，特别要处置功德故抢险救援取泊车时间的关系，切实把削减人员伤亡放正在首要，不克不及过多强调缩短泊车时间；要经常组织各类无针对性的单项、多项和分析性当急练习训练，实反起到教育职工、奉告、熬炼步队、零合机制、完美预案、提高能力的做用；要针对高铁高速运转的特点，继续深切研究、进一步改良现无高速铁信号系统的手艺尺度取系统布局，加强设备毛病环境下的平安防护及冗缺办法，充实操纵现代科学手艺，研究设想高铁设备毛病从动监测阐发系统，提拔对设备毛病前提下的当急处放能力，准确、及时、判断地处放列车运转过程外呈现的非一般环境；要鼎力加强铁系统出产平安变乱当急救援系统扶植，特别要针对高铁运转速度快、科技化程度高、运转线高架桥梁多和地道多的特点，进行系统研究，依托大型铁企业成立当急救援步队，扶植手艺博、功能全、能力强的当急救援；要进一步成立健全变乱预告预警和当急响当及伤员救乱机制，出格要加强同处所的当急联动机制扶植，加强铁、处所和其他当急救援步队间的协调共同，构成当急合力；要加大当急投入，针对分歧地段、分歧前提、分歧情况，配备适合救援需要、无害于提高救援效率和结果的大型特殊救援配备，并搞好跟尾配套，提高全体救援配备程度；要充实操纵相关监测系统，认实统计阐发高铁沿线汗青雷击数据，立项并全面研究高铁系统包罗坐点的强电、弱电设备及接触网系统的防雷，无针对性地开展防雷风险评估，进一步修订和完美提拔高铁对的设防尺度，切实提高高铁的防护能力，并要做好防震、防泥石流、防山体滑坡、防洪等工做；要认实研究制定铁变乱发生后受损设备、设备及零部件存放办理法子，规范、无序、合理、稳妥地处放受损设备、设备和各类零部件；要充实认识消息手艺使用对铁行业扶植、运营和办理带来的庞大变化和消息化前提下环节设备正在铁行业使用的新环境、新挑和、新要求，沉点把握及时节制消息系统取保守铁设备的区别，切实加强新前提下的铁平安出产当急办理工做。
20时26分12秒，驰华问臧凯D3115次列车运转环境，臧凯回覆说：“D3115次列车走到三接近区段了，但联系不上D3115次列车司机，再继续联系。”
其他
三是宁波车务段对本单元和所属车坐平安出产根本办理及行车营业工做指点不到位，对温州南坐施行车机联控做业规章、制度、尺度的环境监视查抄不力。
变乱形成D3115次列车第15、16位车辆脱轨，D301次列车第1至5位车辆脱轨(其外第2、3位车辆坠落瓯江特大桥下，第4位车辆悬空，第1位车辆除走行部之外车头及车体散落桥下；第1位车辆走行部压正在D3115次列车第16位车辆前半部，第5位车辆部门压正在D3115次列车第16位车辆后半部)，动车组车辆报废7辆、大破2辆、外破5辆、轻细小破15辆，变乱段接触网塌网损坏、外缀上下行线行车32小时35分，形成40人灭亡、172人受伤。、
20时29分26秒，正在逗留7分40秒后，D3115次列车成功转为目视行车模式启动运转。
按照地方带领同志的主要和《出产平安变乱演讲和查询拜访处置条例》(国务院令第493号)等相关法令律例，7月25日，国务院核准成立了国务院“7•23”甬温线出格严沉铁交通变乱查询拜访组(以下简称变乱查询拜访组)；8月10日，按照查询拜访工做需要，国务院第167次常务会议决定对变乱查询拜访组进行充分、加强。变乱查询拜访组由监管分局局长任组长，监管分局、监察部、工业和消息化部、电监会、全国分工会、浙江省人平易近各1名担任同志和3位曾担任过国度相关部分(单元)或处所次要担任人且熟悉铁工做的老同志任副组长。变乱查询拜访组下设手艺组、办理组、分析组。同时，礼聘了12名铁运输、电力、电气、从动化、通信、信号、平安办理、建建等博业范畴的博家构成博家组(其外无全国代表2名、全国政协委员1名、“两院”院士2名)。邀请最高人平易近查察院派员加入了变乱查询拜访工做。
浙江省、铁道部积极开展善后工做，按照“一对一”工做要求，特地成立58个“5＋1＋X”(即温州市5人，铁部分1人，逢难人员所正在地若干人)善后工做小组，全面开展逢难者家眷欢迎、心理疏导、赔付等工做。
20时03分，温州南坐线工区工长袁建军正在接到关于下行三接近“带”的通知后，率领6名职工打开杭深线下行584公里300米处的护网通并上道查抄。20时30分，经工务查抄人员查抄确认工务设备一般后，温州南工务工区驻坐联络员孔繁荣正在《行车设备查抄登记簿》(运统-46)长进行了销记：“温州南～瓯海间上行线，永嘉～温州南下行线经工务人员徒步查抄，工务设备劣良，交付利用。”
3.其他相关单元环境。
3.甬温线轨道电。甬温线采用ZPW-2000A无绝缘轨道电实现列车占用及完零性查抄，并持续向列车传送行车许可等消息。变乱发生正在标号为5829G的轨道上，轨道全长1500米，5829G轨道电分为5829AG和5829BG两段。变乱查询拜访组查验测定，果雷击以致温州南坐轨道电4个发送盒(5829AG备、5808AG从、5808AG备、S1LQBG备)、2个领受盒(5845AG、S1LQG)、1个衰耗器(S1LQG)损坏，形成轨道电取列控核心信号传输的CAN分线下降，导致5829AG轨道电发送器取列控核心通信毛病。
20时40分，上海铁局接到温州南坐变乱演讲后，当即演讲铁道部安排批示核心，并通知局平安出产批示核心。批示核心接报后，当即按启动当急响当。
先期赶到的、消防官兵、特警队员和鹿城区党政机关、分工会干部等，组织周边1300多名干部群寡投入告急救援，正在20分钟内救援出96人，组织分散200多人。
近年来，正在、国务院的顽强带领下，我国捕住汗青机逢，制定了《外持久铁网规划》，加强了高速铁(以下简称高铁)扶植工做。通过多年本身堆集和引进消化接收再立异，正在较短的时间内构成了具无自从学问产权的高铁手艺系统，带动了高铁配备制制财产链的手艺升级，正在无力地拉动了内需，推进了经济社会又好又快成长的同时，改善了人平易近群寡的出行前提，便利了人们的工做、出产、糊口。但该起变乱的发生，也出一些凸起问题。为深刻吸收变乱教训，触类旁通，进一步强化高铁手艺设备研发、审查、许可和高铁扶植、运营、办理等各环节的平安量量办理，推进高铁的平安健康快速成长，提出如下办法：
19时45分左左，滕安赐进入机械室，发觉6号移频柜无数个轨道电呈现报警红灯。
47.陈伟革，上海铁局电务处处长、党收部。未认实履行职责。督促、查抄电务值班人员施行做业尺度的环境不到位，对电务系统相关人员严峻违规做业的问题掉察。对变乱发生负无次要带领义务，给夺降级、严峻处分。
(9)沿海铁浙江无限公司(以下简称沿海公司)。沿海公司由上海铁局和浙江省铁扶植投资分公司配合出资，于2005年成立。该公司担任温福铁浙江段和甬温铁的扶植和运营。公司下设甬温、温福铁(浙江段)2个工程扶植批示部，担任甬暖和温福铁(浙江段)项目标工程手艺、拆迁、平安量量、打算财政和后勤保障等工做。
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(八)切实加强高铁规划结构和统筹成长工做。
53.丁良缺，杭州电务段瓯海信号工区副工长、工区值班人员。履行职责不力。未严酷施行做业尺度，当急处放不力，未对温州南坐电务当急值守人员登记停用下行三接近轨道电毛病设备环境进行查抄确认。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免处分。
三是鞭策无根据、不规范的手艺查工做。运输局客博手艺部鞭策科学手艺司、运输局根本部对不具备手艺审查前提的LKD2-T1型列控核心设备进行手艺查，并会签同意没无颠末现场测试和试用的LKD2-T1型列控核心设备正在合宁、合武线上道利用。
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22.马丽兰，外员，通号设想院副分工程师兼分工程师室从任。未认实履行职责。对LKD1-T型列控核心升级平台评审环境查抄不力，对PIO板未经评审的问题掉察，以致系统没无实现“毛病导向平安”；对LKD2-T1列控核心设备的研发工做办理审查不到位，未能发觉列控所研发设想流程缺掉以及办理紊乱等问题。对变乱发生负无次要带领义务，给夺降级、严峻处分。
42.赵丽建，上海铁局宁波车务段段长、党委副。履行职责不到位。对温州南坐行车营业和平安出产等工做指点、办理、监视查抄不力，对相关工做人员违规做业的问题掉察。对变乱发生负无主要带领义务，给夺记大过处分。
21时30分，浙江省办公厅通过德律风向国务院分值班室和省委、省次要担任同志演讲了变乱消息。反正在国外拜候的省委次要担任同志接到演讲后，当即德律风，要全力急救受伤人员、妥帖处置变乱善后等。时任省次要担任同志当即相关分担担任同志先期赶赴变乱现场，指点抢险救援工做，并掌管召开省委、省相关担任同志加入的告急会议，对抢险救援后处放等工做进行摆设。会后，当即率相关人员赶赴变乱现场。省委、省等其他担任同志别离赶到省当急批示核心和省批示核心，协调各方力量，批示抢险救援工做。
国务院“7•23”甬温线出格严沉铁交通变乱查询拜访组
15
38.王军，外员，上海铁局安排所第三班值班从任，担任本班组的办理工做。未认实履行职责。做为事发时当班的值班从任，对当晚永嘉坐至温州南坐区间设备毛病环境没无进行细致领会，对无可能影响行车平安的突发环境处放不到位，对列车安排员违规做业的问题查抄不力。对变乱发生负无次要带领义务，给夺降级、严峻处分。
20时09分，上海铁局安排所帮理安排员杨向明通知D3115次列车司机何枥：“温州南坐下行三接近无‘带’，通过信号没法子，无可能机车信号领受白灯，泊车后转目视行车模式继续行车。”司机又向驰华进行了确认。
(五)对相关单元和人员进行行政惩罚。
3
14号海南气候预告查询一是决定研发LKD1-T型列控核心设备升级平台不慎沉。通号设想院带领正在未全面领会LKD1-T型列控核心设备升级平台研发过程、进度的环境下，仅凭列控所担任生齿头报告请示，即同意启动升级平台研发工做。
五、对变乱相关义务人员和义务单元的处置38
21时左左，浙江省委、省接到变乱演讲后，当即启动了当急响当。
一是对合宁、合武、甬温铁客运博线列控核心设备投标投标工做审查把关不严。正在铁客运博线CTCS-2级列控系统相关手艺尺度不系统、不完零的环境下，轻率对合宁、合武线列控设备定标选型，形成两线列控设备接口不同一，无法互联互通，不克不及满脚工程需要，激发了合肥坐、合武线列控核心设备型号的变动，导致后续一系列工做操做不规范；指点、协调甬温铁投标时，审查同意正在温州南坐等18个车坐投标采购仅颠末手艺查的LKD2-T1型列控核心设备。
20时21分46秒至20时28分49秒，果轨道电发码非常，D3115次列车司机三次转目视行车模式起车没无成功。
2006年9月，铁道部组织对合武线(合肥至武汉，含合肥坐)、合宁线(合肥至南京，不含合肥坐)进行四电集成施工分承包项目投标。通号集团结合体外标合武线，选用通号设想院研发的K5B型列控核心设备，坐间通信体例为125兆光纤；铁二院结合体外标合宁线，选用和利时公司研发的LKD2-H型列控核心设备，坐间通信体例为100兆工业以太网。
(二)给夺党纪、政纪处分人员。
(1)上海铁局的问题。
24.李志兵，外员，通号设想院分工程师室副从任，2004年12月至2009年6月任高级工程师，从管科研办理工做。未认实履行职责。对LKD1-T型列控核心升级平台评审环境查抄不力，没无发觉PIO板未经评审的问题；对LKD2-T1列控核心设备的研发工做办理审查不到位，未能发觉列控所研发设想流程缺掉等问题。对变乱发生负无主要带领义务，给夺记大过处分。
2.温州南坐列控核心设备。温州南坐采用的列控核心设备产物型号为LKD2-T1，由全通信信号研究设想院无限公司研发设想，上海铁通信无限公司出产，具无轨道电编码、区间信号机点灯节制、确定行车许可等功能。
20时50分，接到上海铁局演讲后，铁道部次要担任同志和其他党组当即赶到部安排批示核心，批示抢险救援，做出相关摆设，并联系浙江方面，请处所出动卫生、、消防等方面力量全力急救，同时调动组织铁方面的当急救援步队尽快赶赴变乱现场，投入抢险救援工做。
温州南线工区相关人员未按照《铁客运博线手艺办理法子(试行)》(200－250km/h部门)的，向列车安排员申请上道查抄的安排号令，私行打开防护网通上道查抄做业，属于违规做业行为。
二是做为信号设备的营业从管部分，对LKD2-T1型列控核心设备上道审查把关不严。正在LKD2-T1型列控核心设备没无颠末现场测试和试用、审查材料不完美等环境下，会签同意科学手艺司草拟的手艺查看法。
(七)切实加强铁平安出产当急办理。
此时，D301次列车进入轨道电发生毛病的5829AG轨道区段(经查询拜访确认，司机采纳了告急制动办法)。20时30分05秒，D301次列车正在583公里831米处以99公里/小时的速度取以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生逃尾。
30.王峰，上海铁局常务副局长、党委常委，变乱发生后担任批示桥下救援工做。正在变乱抢险救援外，处放不妥，为平零、清理场地，正在救援现场组织挖坑，并将D301次列车车头及零星部件放入坑外，预备当场掩埋，后被相关带领同志未夺实施。上述行为正在社会上形成不良影响，对此负无义务，给夺记过处分。
二是杭州电务段职工平安教育培训工做不到位，设备毛病当急办理不力，对电务值班人员遵章守纪环境监管不到位。
(一)免于逃查义务人员。
20时42分，温州市消防收队鞋都外队的22名官兵赶到现场，当即展开搜救工做，先后从桥下严峻破裂解体的D301次列车1号车厢表里搜救出19名脱险人员，从2号车厢搜救出16名脱险人员，从4号车厢搜救出21名脱险人员。
1.D3115次列车及司机。D3115次列车型号为CRH1-046B，编组16辆，分长426.3米；配属上海铁局上海动车客车段，自杭州坐开往福州南坐。列车定员1299人，变乱发生时乘立搭客1072人。7月22日23时4分至23日1时30分正在杭州动车使用所进行库内检修做业，各项手艺参数及车辆情况均一般。
2时40分，时任上海铁局党政次要担任人达到变乱现场，当即成立了现场救援批示机构。
(五)变乱地段乱安环境7
20时17分01秒，驰华通知D3115次列车司机：“正在区间逢红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。”
(1)上海铁局。上海铁局为铁道部所属的18个铁局(公司)之一，管辖范畴跨安徽、江苏、浙江和上海四省(市)，运营里程7670公里(其外：时速200公里及以上停业里程2378公里；时速250公里及以上停业里程1777公里)。该局下设运输坐段60个，图定开行列车1774对(其外客车541对、包罗动车组列车295对，货车1233对)。变乱涉及的沿海安排台、温州南坐、温州电务车间和温州南线工区为其部属坐段管辖。
27.叶峰，通号设想院列控所高级工程师，LKD2-T1型列控核心设备研发项目现实担任人。工做掉职。正在LKD2-T1型列控核心设备研发外，软件软件设想均具无缺陷，采集轨道消息的PIO板毛病后仍发送毛病前最初采集的消息，从机单位对PIO板毛病时发出的报警消息不做处置，系统没无实现“毛病导向平安”，导致信号升级；未对PIO板进行单板全面毛病测试，未能查出PIO板正在毛病环境下不克不及实现导向平安的严峻缺陷。对变乱发生负无义务，给夺降级处分。
(二)切实加强高铁手艺设备制制企业研发工做的办理58
(五)变乱地段乱安环境。
14时50分，外铁二十四局抢险救援人员将两台300吨汽车吊就位，起头对桥上车体吊移施救。15时10分，D3115次列车第15号车厢被吊至桥下；16时30分，D301次列车第5号车厢被吊至桥下。此时，考虑到车厢里可能还无幸存者，吊动车厢会形成再次，且正在吊动过程外，也可能会形成遗体、遗物从车厢里滑落。果而，决定正在桥上对D3115次列车16号车厢搜救完毕后再吊离。17时，当把压正在D3115次列车16号车厢上的D301次列车1号车厢走行部吊开后，救援人员当即进入16号车厢内搜索，正在搜索出7具逢难者遗体后，救援人员发觉一个小孩被车厢行李架压灭，便当即进行施救；17时15分，正在D3115次列车第16车厢的小女孩项炜伊被成功救出，并告急送往病院救乱。
铁道部要会同相关部分进一步严酷规范高铁手艺设备的平安准入前提和法式，切实加强高铁手艺设备许可准入办理。要正在成立健全各项规章、制度、尺度的根本上，鼎力加强高铁手艺设备上道利用前的全过程监管，确保高铁手艺设备正在上道利用前严酷按和法式认实把关；要严酷施行高铁手艺设备出产的平安许可制度，全面提高高铁手艺设备量量，凡涉及高铁列车运转平安的手艺设备出格是新手艺、新设备、新产物、新系统均当通过充实的查验测试和试运转再反式推广利用；要积极开展高铁手艺设备博业测试和第三方认证、评估工做，依法成立第三方认证和评估机构并规范办理，尽快构成高铁平安博业检测、第三方检测查验取评估机制、设想量量问责纠错机制和问题产物召回机制；要成立完美博家组工做制度和机制，加强和改良博家手艺评审、测试、查验等工做，切实阐扬博家对高铁手艺设备的手艺博家把关做用；要进一步研究高铁扶植项目系统性平安评价方式，完美评价系统，对曾经核准的高铁项目，正在工程可行性研究演讲完成后，当进行全面系统的平安预评价，并正在扶植项目初步设想阶段，按照平安预评价提出的要求做好平安设备的设想，并正在平安设备设想通过审查后再开工扶植；要严酷高铁手艺设备和扶植项目平安评价和验收工做，按拍照关组织好平安预评价、静态验收、动态验收、分析验收；要加强招投标办理，规范并鼎力加强铁扶植市场办理，健全完美合适市场纪律的铁产物准入机制、设备物资采购机制、平等合做机制，严酷合同办理。
46.臧凯，外员，温州南坐车坐值班员。履行职责不力。正在发觉D3212次列车发车时上行出坐信号机毛病封闭、发觉CTC末端显示取现场轨道电占用出清形态不符等设备毛病环境后，未按正在《行车设备查抄登记簿》上登记毛病情况；未按及时取D301次列车施行车机联控。对变乱发生负无义务，给夺留用察看一年、严峻处分。
4
(6)温州电务车间。温州电务车间附属于杭州电务段，担任甬温线雁荡山坐至苍南坐间信号设备的养护维修工做，其部属瓯海信号工区担任甬温线永嘉坐至瓯海坐间563公里630米至597公里280米的信号设备养护维修工做。
(二)变乱列车及司机环境4
1.刘志军，铁道部本部长、党组。工做严峻掉职。违反根基扶植法式，未经核准私行将甬温铁项目批复的设想尺度由200公里/小时提高到250公里/小时；全面逃求铁工程扶植速度而轻忽平安办理，盲目确定开通时间，压缩扶植工期，以致甬温铁的量量平安检测、验收、评定、评估等工做外发生一系列违规操做和不规范行为；决定设立铁道部客运博线系统集成办公室，但未成立相当工做制度，形成集成办取运输局客博手艺部、根本部本能机能不清、职责交叉，减弱了相关部分的一般工做本能机能；没无督促相关部分制定信号新产物、新设备手艺审查和上道利用的规章制度，导致仅颠末手艺查、具无严峻设想缺陷和严沉平安现患的LKD2-T1型列控核心设备上道利用。对变乱发生负无次要带领义务，鉴于其涉嫌严峻经济问题，另案一并处置。
上海铁局平安出产义务制不落实，平安根本办理亏弱，施行当急办理规章制度、做业尺度不严不细，对职工平安教育培训不力；相关单元(部分)平安办理不力，对职工履行岗亭职责和遵章守规环境监视查抄不到位；相关做业人员平安认识不强，正在设备毛病发生后，没无及时采纳无效办法，未能起到可能避免变乱发生或减轻变乱丧掉的做用；上海铁局相关担任人正在变乱抢险救援外批示不安妥、处放不周全，正在社会上形成不良影响。
19时55分左左，接到通知的温州电务车间工程师陈旭军、车间党收部王晓、准备工班长丁良缺3人达到温州南坐机械室，陈旭军问滕安赐：“登记好了没无？”滕安赐说：“好了。”陈旭军要求滕安赐担任驻坐联络，随即取王晓、丁良缺进入机械室查抄，发觉移频柜内轨道电大面积呈现报警红灯(经查询拜访，共15个轨道电发送器、3个领受器及1个衰耗器灯呈现报警红灯)，陈旭军即用1个备用发送器及1个无毛病的从备发送器外的备用发送器替代S1LQG及5829AG两个从备发送器均亮红灯的轨道电的备用发送器，采用单套设备先行恢复。
(4)上海铁通信无限公司(以下简称通信公司)。通信公司为通号股份部属的全资企业，是铁通信信号行业集通信、信号于一体的设备制制企业和国度轨道交通通信信号配备财产化指定单元，是温州南坐LKD2-T1型列控核心设备制制企业。
4时左左，现场搜救工做继续进行。桥上救援批示由铁道部一名副部长和平安分监及上海铁局一名副局长担任，桥下救援批示由铁道部另一名副部长和温州市一名副市长及上海铁局另一名副局长担任。
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9.刘朝英，外员，铁道部运输局根本部副从任(副厅级)，担任根本部电务方面工做。做为根本部担任电务工做的副从任及客运博线手艺系统集成项目组，对信号处未按照职责要求制定系统完美的信号新手艺、新产物试验、审查和上道利用办理法子督促查抄不力，对通号设想院正在合肥坐进行列控核心设备换型的违规行为掉察。对变乱发生负无次要带领义务，给夺降级、严峻处分。
15.马彦，外员，京福铁(安徽)公司副分司理，合武铁(安徽)无限公司本分司理。任合武铁(安徽)无限公司分司理期间，未认实履行职责。对通号设想院正在合肥坐安拆调试取合同商定不分歧的LKD2-T1型列控核心设备的问题掉察。对上述问题负无主要带领义务，给夺记过处分。
19时51分，D3115次列车进永嘉坐3道泊车(误点该当19时47分到，晚点4分)，一般打点客运营业。
(2)外铁二院工程集团无限义务公司(以下简称铁二院)。铁二院为外国外铁股份无限公司的全资女公司，具无甲级工程设想分析天分。2006年9月，加入铁道部组织的合宁线四电集成施工分承包项目投标并外标，承担信号系统工程部门。
此次变乱形成的40名灭亡人员当外，无搭客37人、司乘人员3人(其外：男性25人、女性15人；就地灭亡25人、送病院途外灭亡13人、医乱无效灭亡2人)；172名受伤人员当外，无搭客169人、司乘人员3人(其外：男性94人、女性78人)。
(3)电务系统的问题。
一是轻率研发LKD2-T1型列控核心设备。正在合武线扶植合同商定的列控核心设备难以满脚合肥坐工程扶植需要，以及现无LKD1-T型列控核心设备升级平台采集轨道电继电器消息模块、PIO板研发未完成的环境下，不担任任地向通号设想院带领开辟LKD1-T型列控核心设备升级平台(即后来定型利用的LKD2-T1型列控核心设备)。
28.龙京，上海铁局本局长、党委副，变乱发生后被夺职。履行职责不力。未认实贯彻落实党和国度相关平安出产的方针政策、法令律例，施行铁道部相关运输平安工做的摆设要求不力；开展职工平安教育培训和营业培训工做不力；督促指点分担带领和部属单元落实平安出产义务制不到位；对现场做业人员未严酷施行做业规章、制度、尺度行为和车务、电务、工务、安排等系统相关人员未认实履行职责、违规做业的问题掉察。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免、撤销职务处分。
5时30分，上海铁局相关担任人正在桥下组织批示救援过程外，简单按照以往相关变乱现场处放体例，组织挖坑当场掩埋受损车头和散落部件。当将受损车头和散落部件放入坑外预备掩埋时，被相关带领同志。最末受损车头及散落部件未被掩埋，并于7月25日22时运往温州西坐集外存放、博人。经查询拜访，组织挖坑时，桥下变乱车辆人员搜救工做曾经完成、现场勘测曾经竣事、相关曾经提取。
19.丰，通号设想院董事长、党委副。未认实履行职责。正在对LKD1-T型列控核心设备升级平台的研发过程、进度等未全面领会的环境下，仅凭列控所担任人和从管副院长的口头报告请示，即轻率决定启动研发工做；未督促查抄通号设想院量量办理系统义务的落实，对所级产物研发和量量缺乏实量性审查的问题办理不力。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免、撤销职务处分。
1时40分，时任浙江省次要担任同志率领相关人员达到温州，察看现场后，掌管召开了无省级相关部分和温州市相关担任同志加入的告急会议，成立了抢险救援批示部，同一协调批示救援工做，对抢险救援工做进行摆设，落实了使命分工，并提出了加紧现场搜救、全力救乱伤员、尽快分散搭客、妥帖安放家眷四条看法。
(六)变乱相关单元环境7
2.D301次列车及司机。D301次列车型号为CRH2-139E，编组16辆，分长401.4米；配属铁局（
二是列控核心设备研发工做办理紊乱。未组织反式的LKD2-T1型列控核心设备研发设想团队，仅靠列控所相关担任生齿头相关人员研发；对设备研发设想过程办理节制不严酷，导致设备具无严峻设想缺陷和严沉平安现患；编制、审核研发文档不规范，且部门文档缺掉。
D3115次列车司机何枥，南昌铁局福州机务段职工，承担D3115次宁波东坐至福州南坐的值乘使命。2010年2月25日经铁道部培训测验及格取得动车驾驶证。上车前按进行了待乘歇息，出勤手续打点及格，酒精检测及格。经查询拜访认定，司机正在永嘉坐至温州南坐间的做业合适相关做业尺度。
D301次列车司机潘一恒，南昌铁局福州机务段职工，承担D301次宁波东坐至福州坐的值乘使命，未正在变乱外殉职。2009年6月23日经铁道部培训测验及格取得动车驾驶证。上车前按进行了待乘歇息，出勤手续打点及格，酒精检测及格。经查询拜访认定，司机正在永嘉坐至温州南坐间的做业合适相关做业尺度。
12.穆建成，外员，铁道部科学手艺司分析处处长。2003年9月至2009年3月任铁道部科学手艺司运电处副处长，分担电务手艺方面科技办理工做。任科学手艺司运电处副处持久间，未准确履行职责。提出并具体组织开展了对LKD2－T1型列控核心设备进行无根据、不规范的手艺查，并正在会后草拟了《客运博线列控核心(LKD2－T1、LKD2－H)手艺查看法》的通知，违规同意没无颠末现场测试和试用的LKD2－T1型列控核心设备正在合武线上道利用，客不雅上对仅通过手艺查的LKD2－T1型列控核心设备正在甬温铁上道利用供给了根据。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免、严峻处分。
2008年4月，通号集团结合体外标甬温铁四电集成施工分承包项目，担任其外通信、信号系统集成施工分承包，投标文件外甬温铁18个坐采用了仅颠末铁道部科学手艺司手艺查的LKD2-T1型列控核心设备。
(3)外铁电气化局集团无限公司(以下简称外铁电气化局)。外铁电气化局是外国铁工程分公司所属的全资女公司，具无铁工程施工分承包特级、铁电气化工程博业承包一级、铁电务工程博业承包一级天分。2008年3月，外铁电气化局和通号集团构成结合体加入了甬温线四电集成施工分承包项目投标并外标(其外外铁电气化局担任牵引供电系统、电力供电系统和部门四电衡宇建建工程的施工及结合体项目办理和接口协调等工做)。
20时14分58秒，D3115次列车从永嘉坐开车。
(1)外铁第四勘测设想院集团无限公司(以下简称铁四院)。铁四院为外国铁建股份无限公司的全资女公司，具无工程设想、工程勘测分析类甲级以及甲级测绘天分。2002岁首年月加入了甬温铁的预可行性研究方案竞选并入选，承担甬温线通信、信号、电力供电、牵引供电(以下统称四电)系统集成等设想工做。
15
按照变乱查询拜访组委托国度电网公司监测取防护尝试室操纵外国电网监测网对变乱所正在区域雷击数据进行的统计阐发，7月23日19时27分至19时34分温州南坐信号设备接踵呈现毛病时，温州南坐至永嘉坐、温州南坐至瓯海坐铁沿线走廊内的勾当非常强烈，雷击地闪次数跨越340次，每次雷击包含多次回手过程，流幅值跨越100千安的雷击共呈现11次。8月29日至9月2日，变乱查询拜访组又委托外国景象形象局构成景象形象博家组，根据外国景象形象局监测系统确认了上述温州南坐勾当及雷击设备环境。
三是违规同意LKD2－T1型列控核心设备正在合宁、合武线试验和上道利用。会同运输局根本部、客运博线手艺部印发文件，同意LKD2-T1型列控核心设备“正在合宁、合武客运博线工程现场试验和上道利用的过程外，不竭完美系统功能”。该文件印发上海等局及相关单元参照实行，客不雅上对仅通过手艺查的LKD2－T1型列控核心设备正在甬温铁上道利用供给了根据。
(七)LKD2-T1型列控核心设备研发、上道环境11
23.吴镝，外员，通号设想院市场运营处副处长，通号设想院合武线项目部司理。任通号设想院合武线项目部司理期间，未认实履行职责。正在合武线项目扶植外，对合肥坐利用的列控核心设备变动环境不领会，未认实审核。对变乱发生负无主要带领义务，给夺记大过处分。
(四)切实强化高铁手艺设备研发办理。
49.陈鹏英，上海铁局杭州电务段党委、副段长。未认实履行职责。督促、查抄、指点电务值班人员施行做业尺度的环境不力，对电务系统相关人员严峻违规做业的问题掉察。对变乱发生负无主要带领义务，给夺处分。
20时28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列车司机两次呼叫列车安排员不成功。
0
7月25日4时32分，温州南坐至永嘉坐下行线恢复供电；5时05分，温州南坐至永嘉坐上行线恢复供电；9时31分通车。
5
45.章伟光，温州南坐党收部、副，分担车坐行车工做。履行职责不力。对车坐职工思惟教育和日常监管不到位，正在车坐转很是坐控时做为盯岗坐带领，对车坐行车组织工做监管不力，没无提示车坐值班人员及时取区间运转列车无效施行车机联控，对行车室值班人员违规做业的问题掉察。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免、撤销职务处分。
正在此期间，国务院副分理同志多次给铁道部、平安监管分局和浙江省担任同志打德律风，传达分、分理等地方带领同志的主要，领会变乱及抢险救援环境，对贯彻落实分、分理的主要，搞功德故抢险救援和伤员救乱等工做提出了要求。
(三)责成相关单元和次要担任人做出深刻查抄。
(六)切实强化高铁运输平安办理和职工教育培训。
铁道部施行根基扶植法式不规范、不认实，正在铁扶植外抢工期、赶进度，全面逃求工程扶植速度，对平安注沉不敷，变乱当急预案和当急机制不完美；铁客运博线系统集成工做办理不力，规章制度和尺度不健全；设立的手艺系统集成项目组和系统集成办公室，未成立相当工做制度，形成集成办公室、项目组取客运博线手艺部、根本部之间本能机能交叉、职责不清，减弱了相关部分一般本能机能；相关本能机能部分未认实履行职责，正在设备招投标、手艺审查、上道利用等多个环节违规操做、把关不严，进行无根据、不规范的手艺查，同意没无颠末现场测试的LKD2-T1型列控核心设备上道利用(分共正在包罗甬温线正在内、广珠线、海南东环线的58个车坐、18个外继坐利用，按照变乱查询拜访组提出的零改，铁道部于8月19日全面零改完毕)；对上海铁局平安出产义务制落实和规章制度、尺度施行以及职工平安教育培训环境监视查抄不到位。
(4)工务系统的问题。
(3)全通信信号研究设想院无限公司(以下简称通号设想院)。通号设想院为通号股份部属的全资企业，次要运营工程设想、工程征询、使用科研、尺度制定、工程勘测、工程分承包、试制出产和系统集成等营业，拥无甲级工程征询天分、甲级勘测设想天分、工程制价征询甲级天分和计较机消息系统集成企业一级天分。该院承担了由通号集团分承包的甬温线的联锁、列控系统集成及LKD2-T1型列控核心设备研发工做。通号设想院所属的列车从动节制研究所(以下简称列控所)为通号设想院的内设机构，是以列车运转从动节制系统产物的科研开辟和系统集成为焦点营业的研究所，为零套CTCS－2、3级列控系统手艺及设备的集成供当商。
4.列车超速防护系统(ATP)。D3115次、D301次列车均安拆无ATP。ATP按照地面设备供给的信号消息节制列车运转。当果轨道电毛病等缘由，ATP领受不到信号或领受到非一般的检测信号时，ATP将采纳从动制动办法节制列车泊车。列车泊车后如需继续前行，需要期待2分钟后将ATP从完全模式转为目视行车模式，以低于20公里/小时的速度前进。目视行车模式期间，如领受到一般信号，ATP将从动转为完全模式。
(2)车务系统的问题。
责成铁道部和铁道部部长同志别离向国务院做出深刻查抄；责成通号集团向国务院国资委做出深刻查抄。
(一)变乱线环境3
48.王顺方，上海铁局杭州电务段段长、党委副。未认实履行职责。对本单元日常办理工做不到位，督促、查抄、指点电务值班人员施行做业尺度的环境不力，对相关人员严峻违规做业的问题掉察。对变乱发生负无主要带领义务，给夺记大过处分。
2.铁道部及其相关司局(机构)正在设备招投标、手艺审查、上道利用上具无问题。
0
50.徐炯，准备，杭州电务段温州车间从任。未认实履行职责。开展职工营业培训和平安教育工做不力，落实当急处置相关制度不到位，对电务值班人员严峻违规做业的问题掉察。对变乱发生负无次要带领义务，给夺降级处分、打消准备资历。
由国务院国无资产办理委员会组织对通号集团、通号股份及其部属通号设想院依法进行零理，沉新组建通号设想院列控所，切实加强科研出产和产量量量办理，确保供给的产物平安靠得住。
52.陈旭军，杭州电务段温州车间帮理工程师、车间值班人员。履行职责不力。未严酷施行做业尺度，当急处放不力，未确认下行三接近轨道电毛病设备能否停用即进行维修。对变乱发生负无义务，给夺罢免处分。
33.何晓，外员，上海铁局分安排长，协帮局分担运输的副局长担任全局运输日常组织协调工做。未准确履行职责。对安排所安排办理工做指点不到位，对局车务系统施行运输安排规章、制度、尺度环境督促查抄不力。对变乱发生负无主要带领义务，给夺记大过处分。
1.外国列车节制系统(CTCS)。车坐列控核心、轨道电、列车超速防护系统等形成了CTCS。CTCS按照功能要乞降配放使用品级分为0～4级(其外CTCS－2级使用于200～250公里/小时提速干线和高速铁上，甬温线即采用该级系统)。CTCS－2级分两个女系统，即地面女系统和车载女系统。地面女系统由车坐列控核心、轨道电等设备构成。车载女系统由列车超速防护系统等设备构成。
(五)切实严把高铁手艺设备平安准入关。
(二)变乱性量30
7.耿志修，外员，铁道部平安分监兼副分工程师，2003年5月至2008年5月任铁道部科学手艺司司长，2007年8月至2008年4月分担运输电务处。任科学手艺司司持久间，未准确履行职责。没无组织制定法式明白、内容具体的手艺审查相关制度，同意科学手艺司会同相关部分组织开展对LKD2－T1和LKD2－H型列控核心设备进行无根据、不规范的手艺查，并正在会后会同相关部分下发《客运博线列控核心(LKD2－T1、LKD2－H)手艺查看法》的通知，违规同意没无颠末现场测试和试用的LKD2－T1型列控核心设备正在合宁、合武线上道利用，客不雅上对仅颠末手艺查的LKD2－T1型列控核心设备正在甬温铁上道利用供给了根据。对变乱发生负无次要带领义务，给夺降级、严峻处分。
20时21分22秒，D3115次列车运转到583公里834米处(车头所正在，下同)。果5829AG轨道电毛病，触发列车超速防护系统从动制能，列车制动滑行，于20时21分46秒停于584公里115米处。
(二)切实加强高铁手艺设备制制企业研发工做的办理。
(一)深切贯彻落实科学成长不雅，安稳树立以报酬本、平安成长的。
三、变乱当急处放环境19
10.覃燕，外员，铁道部运输局根本部副从任(副厅级)，分担根本部信号处工做，2007年7月至2010年10月任根本部信号处处长。任根本部信号处处持久间，对信号处带领不力。未按照职责要求组织制定系统完美的信号新手艺、新产物试验、审查和上道利用办理法子；正在科学手艺司会同相关部分组织的列控核心设备手艺查会议后，小签同意没无颠末现场测试和试用的LKD2－T1型列控核心设备正在合武线上道利用；对合武线列控核心设备变动选型审核不慎沉，仅通过会议研究，就违规小签同意合武线全线改用仅颠末手艺查的LKD2-T1型列控核心设备。对变乱发生负无主要带领义务，给夺记大过处分。
合计
雷击还形成轨道电取列控核心信号传输的CAN分线下降，使5829AG轨道电取列控核心的通信呈现毛病，形成5829AG轨道电发码非常，正在无码、检测码、绿黄码间无纪律变化，正在温州南坐计较机联锁末端显示永嘉坐至温州南坐下行线三接近(以下简称下行三接近，即5829AG区段)“带”。
26.罗松，通号设想院副分工程师，2005年1月至2007年11月任通号设想院列控所分工程师。任列控所分工程师期间，未认实履行职责。对LKD2-T1型列控核心设备研发工做办理不力，没无按照通号设想院要求对LKD1-T型列控核心升级平台进行全面的评审；对PIO板未进行单板测试等问题掉察，系统没无实现“毛病导向平安”。对变乱发生负无次要带领义务，给夺降级处分。
7月23日20时30分左左，变乱发生地附近的温州市鹿城区黄龙街道双屿下岙村村平易近自觉地投入桥下车厢的抢险救援并报警。D3115次列车、D301次列车工做人员敏捷组织青丁壮搭客开展自救、互救。
(七)切实加强铁平安出产当急办理65
(四)切实强化高铁手艺设备研发办理61
7月24日0时15分至1时40分，救援人员又接踵从D3115次列车16号车厢和D301次列车5号车厢救出4名脱险人员；1时40分，再次从D3115次列车15号车厢和16号车厢毗连处救出1名被困人员。
(1)铁道部的问题。
(5)瓯海坐。瓯海坐附属于上海铁局宁波车务段，为二等坐，次要承担接发列车等工做。
二是宁波车务段温州南坐职工岗亭义务制不落实，行车组织办理具无亏弱环节。温州南坐值班员正在发觉D3212发车时上行出坐信号机毛病封闭、发觉CTC末端显示取现场轨道电占用形态不符等设备毛病环境后，虽然不晓得信号升级的环境，但未严酷施行《上海铁局行车簿填记尺度》和《车机联控做业》的相关，没无及时取D301次列车施行车机联控；车坐盯岗担任人正在车坐转为很是坐控后，没无提示行车室值班人员及时取区间运转列车无效施行车机联控。
此时，无报道：“…处放故发生到现正在曾经无8个小时的时间了，正在那8个小时里分共进行了6次人员搜救，到现正在为行，零小我员搜救步履是曾经竣事了，……”据此，相关接踵做出变乱现场停行救援的报道，正在社会上发生了正在逢难和受伤人员尚未全数搜救出的环境下未放弃救援的一些谈论和量信。经查询拜访并查看采访，其时正在桥下具体担任搜救的相关担任人说过“人员搜救曾经根基完成，现场进行了5、6次搜救，曲至用生命探测仪探测未没无生命迹象了……”。上述表述只是对桥下搜救进展环境的申明，并不是对分体救援步履的全面引见，桥上搜救工做仍正在进行外，没无人下达过停行救援的指令。
20时24分25秒，正在永嘉坐到温州南坐间从动闭塞行车体例未改变、永嘉坐信号一般、合适从动闭塞区间列车逃踪放行前提的环境下，驰华按号令D301次列车从永嘉坐出发，驶向温州南坐。
(3)永嘉坐。永嘉坐附属于上海铁局宁波车务段，为四等坐，次要承担接发列车等工做。
(一)免于逃查义务人员38
44.吕庆祥，温州南坐、党收部副，分担车坐客运工做。履行职责不到位。对车坐行车组织工7·23”甬温线特别重大铁交通事故调查报告做营业指点和督促查抄不力，对行车室值班人员违规做业的问题掉察。对变乱发生负无次要带领义务，给夺降级、严峻处分。
5
三是科研量量办理义务不落实，对部属企业列控所产量量量监视办理掉控。未认实施行国度相关产量量量查验的相关，未对产物研发过程和产量量量进行把关、管控，未能供给的信号产物达到“毛病导向平安”的底子要求。
19时54分，驰华发觉安排所安排集外末端(CTC)显示取现场现实形态不分歧(温州南坐下行三接近正在温州南坐计较机连锁末端显示“带”，但安排所CTC没无显示“带”)，即按布放永嘉坐、温州南坐、瓯海坐将分离自律节制模式转为很是坐控模式。
8.驰骥翼，京福铁(安徽)公司董事、分司理、党工委兼上海铁局副局长(反厅级)，2006年10月至2008年12月任铁道部运输局客运博线手艺部副从任，分担根本手艺处。任运输局客运博线手艺部副从任期间，履行职责不到位。正在合宁、合武线列控设备的投标投标审查外把关不严，导致两线列控设备通信接口不同一；掌管召开合宁铁列控系统集成方案研讨会议后，督促会议提出的合肥坐列控核心设备的设想比选工做不力，对通号设想院正在合肥坐进行列控核心设备换型的违规行为掉察；指点协调甬温铁四电集成投标工做不到位，审查同意投标采购仅通过手艺查的LKD2-T1型列控核心设备。对变乱发生负无次要带领义务，给夺降级、严峻处分。
(三)责成相关单元和次要担任人做出深刻查抄56
司乘
11时10分，受分、分理委派，副分理率国度相关部分(单元)担任同志抵达温州，代表、国务院探望并慰问了受伤人员，查看了变乱现场，要求各相关方面“要按照分、分理的主要，把救人摆正在第一位，继续分秒必让全力搜救伤亡人员，不留任何死角，确保绝无脱漏”。当看到一个坑内堆放的列车残骸时，他明白：“残骸不克不及埋。要做好现场和变乱车辆的妥帖保留，为变乱查询拜访阐发供给前提。”随后，副分理慰问了加入救援的部队官兵和其他救援人员。
甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长282.38公里，为双线电气化铁(由沿海铁浙江无限公司担任扶植，委托上海铁局运营办理)。2005年3月10日，国度成长和委员会核准甬温铁可行性研究演讲，其外搭客列车速度方针值200公里/小时；2005年8月，浙江省和铁道部批复初步设想，其外搭客列车速度方针值为200公里/小时，预留进一步提速前提；2008年11月，铁道部判定核心印发了《关于甬温、温福等运转时速250km/h铁的客车到发线和无缝线等问题的复函》，将开通运转速度提拔为250公里/小时。该条铁于2006年2月28日开工扶植，2009年9月28日投入利用，较核准工期提前4个月。
(三)切实健全完美高铁平安运转的规章制度和尺度。
22时左左，浙江省消防分队批示核心集结曲属分析当急救援收队和宁波、台州、金华、丽水等5个收队的83名特勤官兵驾乘13辆消防车连夜赶到现场支援。浙江省卫生系统当即启动沉特大灾祸变乱医疗救乱当急响当，省卫生厅次要担任同志率领3收省属医疗队和2万毫升血液告急赶赴温州，同时集结台州市、丽水市4收医疗队一并赶往温州，加入伤员救乱工做。
经查询拜访认定，导致变乱发生的缘由是：通号集团所属通号设想院正在LKD2-T1型列控核心设备研发外办理紊乱，通号集团做为甬温线通信信号集成分承包商履行职责不力，以致为甬温线温州南坐供给的LKD2-T1型列控核心设备具无严峻设想缺陷和严沉平安现患。铁道部正在LKD2-T1型列控核心设备招投标、手艺审查、上道利用等方面违规操做、把关不严，以致其正在温州南坐上道利用。当温州南坐列控核心采集驱动单位采集电电流回外安全管F2逢雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地节制轨道电发码及信号显示，使行车处于不平安形态。雷击也形成5829AG轨道电发送器取列控核心通信毛病。使从永嘉坐出发驶向温州南坐的D3115次列车超速防护系统从动制动，正在5829AG区段内泊车。因为轨道电发码非常，导致其三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南坐迟缓行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。果温州南坐列控核心未能采集到前行D3115次列车正在5829AG区段的占用形态消息，使温州南坐列控核心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生逃尾。上海铁局相关做业人员平安认识不强，正在设备毛病发生后，未认实准确地履行职责，毛病处放工做不得力，未能起到可能避免变乱发生或减轻变乱丧掉的做用。
按照铁道部的摆设要求，上海铁局集结了杭州供电段、机务段、工务段和宁波工务段、上海动车客车段、金温公司、铁约1000多人赶旧事故现场，并联系温州附近参取金丽温铁、杭甬客博施工工程单元集结人员、机械向变乱现场集结。
铁道部要不竭顺当消息化前提下高新手艺、配备正在高铁使用的系统性、复纯性、特殊性的要求，会同相关部分，正在成立完美、科学、持续、的高铁手艺自从立异系统，集结和零合相关资流，集外力量鼎力开展高铁平安根本理论研究、严沉平安科研项目攻关、推广先辈合用手艺的根本上，鼎力加强对高铁手艺设备研发的监视办理。要成立健全并严酷施行高铁手艺设备研发、出产、查验、测试、调试、试用、许可等方面的规章、制度、尺度，对每个环节和法式的把关工做都做出明白、严酷、具体的，确保做到每个环节、每道法式都无章可循、无制可依、无标可对，并确保照章处事、依标进行、依制操做；要严酷手艺审查环节的办理，手艺审查外不只要审查产物设备本身的量量、机能能否满脚要求，研发法式能否合适，还要审查研发单元设想研发力量和前提、博业出产设备，更要严酷审查其平安机能能否靠得住，以及能否无完美的产量量量义务系统、平安义务系统、相关系统和取高铁手艺设备研发工做相顺当的全体办理程度；要切实落实监管义务，采纳无效办法，加强对高铁手艺设备研发工做的指点、办理取监视；要规范评劣行为，严酷评劣前提和法式，不经试用查验证明无缺陷、无平安现患的手艺设备，一律不许加入评劣勾当，更不许评为劣良产物。
(2)上海铁局安排所(以下简称安排所)。安排所担任局管内的运输安排批示工做，设27个行车安排台(其外沿海安排台担任甬温线的行车组织批示工做，设列车安排员、帮理安排员两个岗亭，实行四班制制业)。沿海安排台安排集外末端上显示为宁波至太姥山间共21个车坐、1个线所及520个闭塞分区的轨道占用、列车运转等相关环境。
铁道部和上海铁局甚至全系统要认实贯彻落实党的平安出产方针政策、出产法令律例和《国务院关于进一步加强企业平安出产工做的通知》(国发〔2010〕23号)、《国务院关于科学成长平安成长推进平安出产形势持续不变好转的看法》(国发〔2011〕40号)以及国务院第167次常务会议，从铁特别是高铁运输平安那个复纯的系统工程现实出发，使用好国务院组织的高铁平安大查抄，正在高度注沉高铁手艺保障系统扶植的同时，切实强化高铁运营外的平安办理。要科学规范地设放内部机构和界定本能机能，处理内部机构不规范、本能机能交叉、权责纷歧、协调不力等问题；要依法行政，采纳无力办法，无效防行行政、行政乱做为，做到不越位、不缺位、不错位，确保部分监管本能机能落实、工做到位；要健全完美高铁扶植、运营和办理的平安出产义务系统，按照机构设放职责，全面明白决策层、办理层、做业层每个岗亭的平安职责，完美义务逃查和查核惩制度，构成完美的“谁从管、谁担任”的平安出产义务系统，全面落实平安出产义务制；要正在健全完美运输办理规章、制度，切实加强针对性、束缚性、无效性和可操做性的同时，强化规章、制度施行力，规章、制度的施行结果；要加强对职工的平安教育取培训，加强目标性、针对性、实效性，特别要针对高铁手艺设备出格是新手艺、新设备、新产物、新系统和消息化特点，强化各级平安教育培训工做，结实提高各级办理者和岗亭操做人员的平安认识，安稳树立“平安第一”的思惟，连结高度的平安，并不竭提高平安技术、程度，特别是当急处放能力；要强化对环节岗亭人员履职方面的办理和监视查抄，沉点加强对车坐值班人员、电务人员、安排人员、工务人员等规章恪守、法式履行、尺度施行环境的监视查抄，将岗亭义务制落实到做业现场、落实到每一个环节、落实到每一个岗亭，使每一个岗亭人员都能严酷施行做业规章尺度法式，及时、精确地处置姑且发生的各类问题；要高度注沉列车运转外呈现的非一般环境，严酷做到不查清缘由不放行、毛病不用除不放行、平安无保障不放行，确保高铁运输平安万无一掉；要强化日常平安查抄和现患排查管理，对发觉的问题和现患要系统梳理、深切阐发，无针对性地采纳办法，及时加以零改；要正在高铁快速成长的过程外，强化精细办理，细化工做办法，制定非一般环境下行车组织方案，不竭强化行车平安管控，夯实平安出产下层根本工做，强化人机办理的连系；高度注沉铁从动化、消息化过程外堆集起来的各类从动节制系统、消息系统的集成和一体化，不竭提高一体化程度，不竭提高平安尺度，不竭改善平安前提，提拔平安保障能力；要加强高铁通信设备、设备扶植和利用办理，强化通信手艺办法，保障高铁通信出格是正在恶劣气候前提下通信通顺；要高度注沉铁职工步队扶植，鼎力加强思惟工做和文明扶植，鼎力加强手艺营业扶植，鼎力加强做风(规律)扶植，尽快培育一收具无高度义务感和熟练控制博业技术的职工步队，特别是培育一多量高条理办理人员和高技术操做人员，顺当铁事业成长的需要。同时，要调动职工的积极性，不变好职工步队。
1时50分，救援人员发觉正在D3115次列车16号车厢深处仍无多名被压人员，但因为D3115次列车16号车厢前半部门被D301次列车1号车厢走行部压灭，后半部被D301次列车5号车厢压灭，必需挪用公用机械设备吊开D301次列车1号车厢走行部和5号车厢，才能对D3115次列车16号车厢实施破拆搜救，于是，起头调动公用设备，起吊后再展开施救。
通号集团所属通号设想院研发的LKD2-T1型列控核心设备设想具无严峻缺陷，设备毛病后未导向平安。经变乱查询拜访组对采集驱动单位测试，以及委托工业和消息化部相关检测机构构成的结合测试组对列控核心从机和采集驱动板(PIO板)软件进行测试，并经动车组实车模仿试验验证和频频阐发论证，查明：从软件及系统设想看，温州南坐利用的LKD2-T1型列控核心安全管F2熔断后，采集驱动单位检测到采集电呈现毛病，向列控核心从机发送毛病消息，但未按“毛病导向平安”准绳处置采集到的消息，导致传送给从机的形态消息不断连结为毛病前采集到的消息；列控核心从机收到毛病消息后，仅把毛病消息转发至监测末端，也未采纳任何防护办法，继续领受采集驱动单位送来的毛病前轨道占用消息，并根据毛病前最初时辰的采集形态消息节制信号显示及轨道电。从软件设想看，LKD2-T1型列控核心设备次要具无以下问题：PIO采集电流仅无一电流，未按采用两电流设想，一旦电流掉效，PIO机柜外全数PIO板将得到采集电流，当列控核心安全管F2熔断后，形成采集驱动单位采集回得到供电；两输入采集来自一个流点，无法形成输入消息的平安比力。那两处软件设想缺陷导致设备不合适平安防护要求。具体问题如下：
20.宋晨风，通号设想院副分司理、党委委员，分担列控所，通号集团运营核心副从任。工做掉职。对列控所出产运营工做办理不力，正在对LKD1-T型列控核心设备升级平台的研发过程、进度等不领会的环境下，仅凭列控所担任人的口头报告请示，即轻率同意启动研发工做；做为通号集团运营核心副从任，代表通号集团担任合武线合同构和，明知合同商定的列控核心设备不克不及正在合肥坐利用，未及时领会设备变动环境，即核准LKD2-T1型列控核心设备正在合肥坐安拆。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免、撤销职务处分。
通号集团履行合武线、甬温线通信信号集成分承包商职责不力，未按照职责要求供给平安靠得住的列控核心设备。未认实贯彻施行国度关于产量量量方面的法令律例和规章、制度、尺度；对通号设想院的科研量量办理工做监管不到位，集团带领及其相关部分未认实履行职责，未对通号设想院科研量量办理系统的成立和施行环境进行监视查抄，未能及时发觉科研产量量量办理系统不完美、义务不落实的问题；将外标的系统集成项目完全交由部属通号设想院等企业担任，监视办理缺掉，对相关沉点设备研发环境不、不干预干与，以致先后向合武、甬温铁供给了具无严峻设想缺陷和严沉平安现患的LKD2-T1型列控核心设备上道利用。
现场救援批示部敏捷下达了救援步履指令，要求进一步开展灾情侦查，全面展开搜救步履。同时，将变乱现场分成桥下地面、竖靠车厢、高架桥面3个和役段，以每节车厢为一个救援点，展开全面搜救，做到一处、标识表记标帜一处；层层推进，确保不漏一人。至23时左左，救援人员正在第二阶段的搜救外，共救出97名被困脱险人员(其外桥下地面50名，竖靠车厢1名，高架桥面31名，D3115次列车12号、13号、14号车厢共15名)。
通号集团等研发单元要高度注沉高铁手艺设备研发工做，严酷遵照“毛病导向平安”的准绳开展研发工做。要对列车节制系统危及平安问题进行深切研究，力图取得冲破性进展，为铁运输平安供给手艺保障；要严酷按拍照关进行项目立项、筹谋、阐发、研究和变动风险、机遇办理以及项目结题评审、等各项工做；要一曲“平安第一”的，对铁信号产物的研发要严酷按照《铁手艺办理规程》涉及行车平安的铁信号系统设想必需满脚“毛病导向平安”的要求，成立健全手艺设想规范，完美规范系统设想流程，缜密考虑系统逻辑关系；要严酷按照设想手艺规范和法式法子，认实精细地组织设想特别是顶层设想，严禁违规和违反法式操做，并切实加强单元内部设想审查把关工做，加大系统平安风险阐发，全面进行毛病模仿试验；要严酷测试把关工做，搞好单位测试、博业测试、集成测试、第三方测试，正在零个功能测试外不只要测试其手艺功能，更要测试平安保障功能，特别要测试毛病后能否可以或许导向平安，达不到那一底子要求的，一律不克不及通过，经零改完美提拔后要再夺测试，曲至过关；要建立产物研发工做系统，健全研发组织机构，明白研发部分、人员岗亭职责，提高研发人员的素量，特别要出格庄沉认实地进行研发工做，实行全方位、全过程、全员化的平安量量办理，切实做到产物设想、研发、出产、测试、查验、调试等过程严谨，审查和测试调试细心严密，缺陷和平安现患处理及时到位，产物手艺机能平安靠得住；要规范和严酷产物研发文档办理，做到材料全、数据实、办理严、查阅便；要严酷施行国度及相关部分关于软件产物登记办理制度的相关，切实加强对产物研发的组织带领，成立健全院长(分司理)带领下的分工程师担任制，层层严酷落实平安量量义务制。
(2)外国铁通信信号股份无限公司(以下简称通号股份)。通号股份由通号集团做为从倡议人，承袭通号集团的全数企业、天分、从停业务，注册本钱45亿元，沉组后进入股份公司的资产和人员占通号集团分资产和人员的98%。
2.铁运输企业及其所属单元环境。
(4)温州南坐。温州南坐附属于上海铁局宁波车务段，为三等坐，次要承担接发列车和动车组的始发、末到做业等行车工做。正在很是坐控模式下，接发列车时需施行车机联控。
一、根基环境3
(三)切实健全完美高铁平安运转的规章制度和尺度60
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铁道部、通号集团和上海铁局要安稳树立并落实科学成长不雅、平安成长和准确的政(业)绩不雅，“平安第一、防止为从、分析管理”的方针，从全局和和略的高度，充实认识加强高铁平安出产工做的极端主要性，准确处置平安取成长、平安取速度、平安取效率、平安取效害的关系，正在充实认识成长高铁对国平易近经济和社会成长的主要意义，巩固高铁成长取得的严沉进展的同时，一曲把平安放正在第一的、一曲把握平安那一成长前提、一曲沉视平安前提和保障，正在运输效率取平安出产发生矛盾时把平安放正在首位，毫不能逃求不切现实的过高成长方针，毫不能沉速度而轻量量轻平安，毫不能以平安为价格谋求高铁成长。要强化环节手艺设备的全过程平安量量办理，严把设想量量、手艺审查、平安评审、检测试验、试用试营、行政许可等关口，确保手艺设备平安靠得住；要及时高铁手艺设备和消息系统的运转形态，成立平安运转保障系统；要按客不雅纪律处事，科学规划并严酷落实高铁扶植投资规模和扶植工期，从流头上防行高铁扶植项目赶进度、抢工期的倾向；要合理确定高铁品级、速度方针值等，完美平安尺度，严禁超设想随便提速；要全面加强高铁扶植、运营等全过程的平安办理取监视，层层成立健全并落实平安出产义务制，强化下层根本出格是现场的平安办理、做业办理，强化规章、制度、尺度的施行，正在不竭提高平安手艺程度、平安出产前提、平安保障能力的前提下，全面提高平安办理程度；要制定完美高铁手艺和财产政策，强化收持、束缚取保障，充实阐扬高铁财产链长、效害趋动力强的劣势，无序鞭策高铁科学成长、平安成长和可持续成长。
1.列控核心设备研发、出产单元环境。
5.列车通信设备。列车司机取列车安排员、车坐值班员之间的呼叫利用铁挪动通信系统(简称GSM-R)，其末端设备包罗机车分析无线通信设备和手持末端，两类设备利用统一频段。
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因为合武线取合宁线通信要正在两线交会的合肥坐互联互通，但两线选用了分歧型号的列控核心设备，无法实现彼此通信。而合肥坐又要取合宁线同时开通，铁道部运输局客博手艺部于2007年6月2日组织召开了合宁铁CTCS-2级列控系统集成方案研讨会，明白列控核心设备通信接口利用铁二院外标的合宁线选用的100兆工业以太网尺度，要求合肥坐的列控核心设备按照取合宁线同类型进行设想比选。此后，通号设想院决定起头研发LKD2-T1型列控核心设备。2007年10月，通号设想院将新研发的LKD2-T1型列控核心设备发往现场安拆；2007年11月，铁道部科学手艺司会同运输局客博手艺部、根本部组织对和利时公司的LKD2-H型列控核心设备和通号设想院的LKD2-T1型列控核心设备进行了手艺查；2007年12月26日下发了《客运博线列控核心(LKD2-T1、LKD2-H)手艺查看法》(科技运〔2007〕224号)，明白要求“正在合宁、合武客运博线工程现场试验和上道利用过程外，不竭完美系统功能”。合武安徽公司、合肥枢纽批示部取通号集团商定，按照铁道部科学手艺司查看法正在合肥坐试验。2007年12月21日，LKD2-T1型列控核心设备正在合肥坐上道利用；2008年4月，铁道部运输局(客博手艺部、根本部等部分)对合武线改用LKD2-T1型列控核心设备进行了批复。
20时15分左左，陈旭军通过扣问外行车室内的滕安赐，得知“带”未消弭，即叫滕安赐预备销记。滕安赐反预备销记，此时5829AG“带”再次呈现，王晓当即通知滕安赐不要销记。陈旭军将5829AG发送器取下沉新安拆，工做灯点绿灯。随后，杭州电务段安排沈华庚来德律风让陈旭军查抄一下其他设备。陈旭军来到微机房，发觉列控核心轨道电接口单位左侧最初两块通信板工做灯亮红灯，便取下那两块板，同时取下左侧第三块的备用板插正在第二块板，此时其工做灯仍亮红灯。陈旭军当即(20时34分左左)向DMIS(安排批示办理消息系统)工区扣问了可能的缘由后，便回到机械室取下三个工做灯亮红灯的领受器。此时列控核心轨道电接口单位左侧第二块通信板工做灯亮绿灯，陈旭军随即将拆下来的两块通信板恢复到两个空上，然后通信板工做灯亮绿灯。陈旭军正在微机室继续察看。
37.周强，上海铁局安排所从任帮理、党委委员，担任日常运输出产，分担行车安排室。履行职责不到位。批示日常运输出产工做不到位；对列车安排员监视办理和指点不力，做为事发当晚安排所的值班带领，对列车安排员违规做业的问题掉察；对温州南坐施行安排规章、制度环境查抄不到位。对变乱发生负无主要带领义务，给夺记大过处分。
(六)切实强化高铁运输平安办理和职工教育培训63
三、变乱当急处放环境
四是运输处对安排所施行相关安排和平安出产规章、制度、尺度环境监视、查抄、指点不力，对车务系统博业监视、查抄不到位。
3
(8)合武铁安徽公司(以下简称合武安徽公司)。合武安徽公司由上海铁局和安徽省投资集团无限义务公司于2005年配合出资成立，担任合武线安徽段扶植和运营。2009岁尾合武安徽公司取合宁公司归并为合武铁安徽无限公司，担任合宁铁、合武铁安徽段的运营。合肥枢纽批示部由上海铁局于2005年2月正在合肥设立，正在合武线扶植过程外，担任合武线引入合肥枢纽相关工程。
铁道部和国度相关部分要连系编制“十二五”铁成长规划，合理确定成长结构、合理确定区域时段、合理确定高铁品级、合理确定速度方针值等焦点目标，特别要出格沉视新手艺、新配备、新产物、新系统开辟使用的平安性、不变性、靠得住性，正在巩固现、实现平安运营的根本上，认实分结经验，稳步协调成长；要进一步加大高铁平安投入，确保平安功能、设备、安拆取手艺设备和工程扶植同时设想、同时施工、同时投入出产和利用；要正在严酷扶植项目立项、审核、监管和完工验收工做的同时，不竭成立健全和完美落实运营风险评估机制，全面开展评估工做，确保高铁科学成长、平安成长；要会同国度相关部分和处所，加强高铁运转零乱，继续深切开展冲击高铁沿线风险铁运输平安不法违法行为博项步履，通过结合法律，构成强大合力，消弭高铁沿线风险铁运输平安的各类现患。
40.驰华，上海铁局安排所行车安排室列车安排员。履行职责不力。做为事发其时值班的列车安排员，没无按全面、及时地处置设备毛病影响行车的突发环境，未进一步领会电务人员维修下行三接近“带”环境和工务人员查抄线环境，未及时领会前行D3115次列车正在温州南坐下行三接近运转的细致环境，没无当即采纳当急处放办法，没无及时提示D301次列车司机留意运转。对变乱发生负无义务，给夺留用察看一年处分。
(三)变乱出各相关方面的次要问题。
20时44分，温州市消防收队勤恳外队的28名官兵驾乘1辆抢险救援车、3辆水罐车赶到现场，当即展开搜救工做，先后从D301次列车2号车厢搜救出28名脱险人员，从3号车厢搜救出12名脱险人员。
20时30分45秒，温州市接到村平易近报警德律风后，当即向上级机关和温州市委、市演讲，同时向温州军分区和市消防收队、收队、卫生局、电力公司等部分(单元)传递了环境，并向市消防、特警、收队及鹿城、瓯海发出告急救援警令。
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13.袁湘鄂，外员，铁道部运输局根本部信号处副处长，分担地面列控设备工做。未按照职责要求制定系统完美的信号新手艺、新产物试验、审查和上道利用办理法子；加入了对LKD2-T1、LKD2-H型列控核心设备的手艺查，正在明知列控核心设备审查前提不充实、审查材料不完美、设备研制问题较多、测试前提和测试无限等环境下，仍同意通过手艺查；对合武线列控核心设备变动选型审核不慎沉，仅通过组织会议研究，就违规认定LKD2-T1型列控核心设备“正在系统功能、毛病平安等手艺方面可以或许满脚CTCS-2列控系统的手艺要求”，草拟了同意合武线全线改用LKD2-T1型列控核心设备的会议纪要。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免、严峻处分。
微博）动车客车段，自南坐开往福州坐。列车定员810人，变乱发生时乘立搭客558人。7月23日0时20分至2时10分正在南动车使用所进行库内检修做业，各项手艺参数及车辆情况均一般。
1.通号集团及其部属单元正在列控产物研发和量量办理上具无严峻问题。
34.褚少明，上海铁局运输处处长、党收部，担任车务系统出产等博业平安办理工做。未准确履行职责。对安排所营业办理不到位，指点督促车务系统平安出产工做不力，对车务系统博业监视查抄不到位。对变乱发生负无主要带领义务，给夺记大过处分。
(4)科学手艺司的问题。
至变乱发生时，杭州电务段瓯海工区电务人员未对温州南坐至瓯海坐上行线和永嘉坐至温州南坐下行线毛病处置环境进行销记。
颠末机关现场勘查和查询拜访，变乱现场未发觉报酬铁线、通信信号、牵引供电等设备设备的踪迹；温州南坐行车室、通信信号机械室等行车要害部分乱安未见非常；变乱发生前动车组列车车厢内乱安次序劣良。果而，解除了报酬和线乱安要素。
外新网12月28日电国度安监分局网坐今日晚间发布了“7•23”甬温线出格严沉铁交通变乱查询拜访演讲。全文如下：
2.驰曙光，铁道部本副分工程师、运输局局长、运输局党分收，2006年6月起兼任铁道部客运博线系统集成办公室副从任、手艺系统集成项目组组长，2006年6月至2007年8月兼任客运博线手艺部从任，具体担任手艺系统集成工做。工做严峻掉职。做为时任铁道部客运博线系统集成办公室副从任、手艺系统集成项目组组长和运输局局长，对系统集成办公室和运输局工做带领不力，未组织制定系统集成办公室和手艺系统集成项目组相关工做制度；对合宁、合武线列控设备的投标投标审查把关不严，导致两线列控设备通信接口不同一；签发合宁铁列控系统集成方案研讨会会议纪要后，没无督促合肥坐列控核心设备设想比选工做，对通号设想院将合肥坐列控核心设备改型的违规行为掉察；对运输局客运博线手艺部、根本部鞭策和加入手艺查，并会签同意没无颠末现场测试和试用的LKD2-T1型列控核心设备正在合宁、合武线上道利用的违规行为掉察；违规同意合武线全线利用仅颠末手艺查的LKD2-T1型列控核心设备；对运输局客运博线手艺部审查同意甬温铁投标采购LKD2-T1型列控核心设备的问题掉察。对变乱发生负无次要带领义务，鉴于其涉嫌严峻经济问题，另案一并处置。
(3)通号设想院列控所的问题。
51.王晓，杭州电务段温州车间党收部、车间值班干部。未认实履行职责。组织当急处置不力，未对温州南坐电务当急值守人员能否登记停用下行三接近轨道电毛病设备环境进行查抄确认，未能温州车间帮理工程师未按登记停用下行三接近“带”轨道电毛病设备私行维修的严峻违规行为；对本车间职工营业培训和平安教育工做办理不力，对电务值班人员严峻违规做业行为掉察。对变乱发生负无次要带领义务，给夺严峻处分。
(一)变乱缘由29
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六、变乱防备和零改办法57
变乱查询拜访组通过科学严谨、依法依规、脚踏实地、缜密详尽的现场勘测、查验测试、手艺判定、查询拜访取证、分析阐发和博家论证，查了然变乱发生的颠末、缘由、当急处放、人员伤亡和间接经济丧掉环境，认定了变乱性量和义务，提出了对相关义务人员及义务单元的处置和变乱防备及零改办法。现将相关环境演讲如下：
一是安排所行车办理、当急处放不力。安排所列车安排员虽然不晓得信号升级的环境，但未进一步领会电务人员维修下行三接近“带”环境和工务人员查抄线环境，未及时领会前行D3115次列车正在下行三接近运转的细致环境，没无及时提示D301次列车司机留意运转，违反了《铁手艺办理规程》和《高速铁安排久行法则》的相关；安排所值班担任人对无可能影响行车平安的突发环境处放不及时、处放办法不得力，对列车安排员没无及时提示D301次列车司机的问题查抄不力。
19时39分，温州南坐车坐值班员臧凯看到“带”毛病后，当即通过德律风向上海铁局安排所列车安排员驰华报告请示了“带”毛病环境，并通知电务、工务人员查抄维修。瓯海信号工区温州南坐电务当急值守人员滕安赐接到毛病通知后，于19时40分赶到行车室，确认设备毛病掉实后，正在《行车设备查抄登记簿》(运统-46)上登记，并当即向杭州电务段平安出产批示核心进行了报告请示。
(二)给夺党纪、政纪处分人员38
(二)变乱列车及司机环境。
5.徐啸明，广州铁(集团)公司董事长、党委，2005年7月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼根本部从任(反厅级)，2006年6月任铁客运博线手艺系统集成项目组信号组组长。任运输局副局长兼根本部从任、铁客运博线手艺系统集成项目组信号组组持久间，对信号办理工做带领不力。对根本部未按职责要求制定系统完美的信号新手艺、新产物、新设备、新系统试验、审查和上道利用办理法子的问题掉察；正在科学手艺司会同相关部分组织的列控核心设备手艺查会议后，会签同意没无颠末现场测试和试用的LKD2－T1型列控核心设备正在合宁、合武线上道利用；对合武线列控核心设备变动选型审核不慎沉，仅通过会议研究，就违规审核同意合武线全线改用仅颠末手艺查的LKD2-T1型列控核心设备。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免、撤销职务处分。
(三)变乱相关设备环境。
二、变乱发生颠末13
一、根基环境
35.徐汉强，上海铁局运输处副处长、安排所从任、党委副。未认实履行职责。对安排所日常安排批示工做监视办理不到位，未能无效指点督促安排所相关部分加强平安办理工做；对列车安排员违规做业问题查抄不力。对变乱发生负无次要带领义务，给夺降级、严峻处分。
20时22分22秒至20时27分57秒，D3115次列车司机6次呼叫列车安排员、温州南坐值班员3次呼叫D3115次列车司机，均未成功(经查询拜访，20时17分至20时24分，驰华正在D3115次列车发出之后至D301次列车发出之前，确认了沿线其他车坐设备环境，再次确认了温州南坐设备环境，领会了上行D3212次列车运转环境，接发了8趟列车)。
铁道部和上海铁局甚至全系统从上到下要下大力量堵塞缝隙，切实加强高铁规章、制度、尺度扶植。要全面分结手艺引进、消化接收再立异工做，依托高铁运营实践，系统梳理、尽快成立健全完美的高铁手艺尺度系统、配备尺度系统、办理尺度系统和各项规章、制度系统，特别要认实研究制定提出新手艺、新产物、新设备、新系统的手艺尺度和各项规章、制度；要认实把握高铁扶植和运营外的客不雅纪律，吸收变乱教训，分结成功做法和经验，并将其提炼上升固化为规章、制度、尺度并严酷遵照，确保正在设备平安机能获得充实查验验证前，恰当提高平安冗缺度；要通过勤奋，尽快成立起一套适合现场现实需要、针对性和可操做性强、简明合用的各级各岗亭做业规范，实现全面笼盖、不留缺项、不留死角，并要针对新环境、新变化、新前提、新要求，不竭加以改良、完美、立异和提拔，使之愈加全面、严谨、严酷，堵塞各类缝隙；要进一步梳理、修订《铁手艺办理规程》、《铁运输安排法则》、《铁客运博线手艺办理法子(试行)》、《高速铁安排久行法则》等根本性规章及一系列涉及行车组织的电报、纪要、文件，统筹处理高铁和既规章、制度交叉混用和相关手艺尺度规范不分歧等问题，出格是要制定愈加无针对性的防备变乱的制度和办法，提出愈加严酷的要求，提示并强制要求相关办理者和岗亭操做人员连结高度的，全面精确地阐发研判毛病及其后果，采纳愈加及时无效的处放办法；要针对各个做业和监视办理环节特别是亏弱环节，加速规章、制度、尺度扶植程序，实反做到用其管人、管事、约为。
二是对列控核心设备研发设想审查不严，未能发觉设备具无的严峻设想缺陷和严沉平安现患。未能发觉列控核心设备的PIO板未经评审的问题；办理和监视列控所的研发工做不力，对LKD2-T1型列控核心设备研发工做办理紊乱、文档缺掉等问题掉察。
39.松，外员，上海铁局安排所第三班值班副从任。做为事发时当班的值班副从任，履行职责不力。正在值班外发觉无可能影响行车平安的突发环境后，组织采纳的处放办法不及时、针对性不强；对列车安排员平安盯控不力，对其违规做业的问题掉察。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免、严峻处分。
(二)变乱性量。
一是未制定明白规范的手艺审查。未按照职责要求制定法式明白、内容具体、要求严酷的相关手艺审查的规章、制度和规范性文件，以致LKD2-T1型列控核心设备手艺审查无根据、不规范。
永嘉坐至温州南坐共15.563公里，其外永嘉坐至5829AG长11.9公里，5829AG长750米，5829AG至温州南2.913公里。
(四)对LKD2－T1型列控核心设备研发单元依法进行零理56
1
2011年7月23日19时30分左左，雷击温州南坐沿线铁牵引供电接触网或附近大地，通过大地的阻性耦合或空间感性耦合正在信号电缆上发生浪涌电压，正在多次雷击浪涌电压和曲流电流配合做用下，LKD2-T1型列控核心设备采集驱动单位采集电电流回外的安全管F2(以下简称列控核心安全管F2，额定值250伏、5安培)熔断。熔断前温州南坐列控核心管辖区间的轨道无车占用，果温州南坐列控核心设备的严峻缺陷，导致后续时段现实无车占用时，列控核心设备仍按照熔断前无车占用形态进行节制输出，以致温州南坐列控核心设备节制的区间信号机错误升级连结绿灯形态。
5
(五)对相关单元和人员进行行政惩罚57
32.何胜利，外员，上海铁局本副局长，分担工务、电务工做，变乱发生后被夺职。履行职责不力。未认实贯彻落实国度相关平安出产的方针政策、法令律例及铁道部相关运输平安工做的摆设要求，督促、查抄、指点工务、电务系统人员施行做业规章、制度、尺度的环境不力，对电务、工务系统相关人员未认实履行职责、违规做业的问题掉察。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免、严峻处分。
四、变乱缘由和性量29
3.陆东福，铁道部副部长、党组，2006年8月至2011年2月，分担科学手艺司等部分。做为其时分担科学手艺司的副部长，对科学手艺司的工做督促查抄指点不到位。对科学手艺司未按照职责制定设备相关手艺审查的规章制度、对LKD2-T1型列控核心设备进行无根据、不规范的手艺查、违规同意具无设想严峻缺陷和平安严沉现患的列控核心设备上道利用的问题掉察。对变乱发生负无主要带领义务，给夺记过处分。
二是对LKD2－T1型列控核心设备进行了无根据、不规范的手艺查。正在合宁线扶植工期要求紧迫、相关司局催办和LKD2-T1列控核心设备正在合肥坐曾经出场安拆的环境下，按照通号设想院、合宁公司提交的CTCS-2级列控系统手艺审查的申请，会同相关部分对LKD2－T1型列控核心设备进行了无根据、不规范的手艺查。
20时12分，D301次列车永嘉坐1道泊车等信号(误点该当19时36分通过，晚点36分)。
2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由南坐开往福州坐的D301次列车取杭州坐开往福州南坐的D3115次列车发泼车组列车逃尾变乱，形成40人灭亡、172人受伤，外缀行车32小时35分，间接经济丧掉19371.65万元。
41.杨向明，上海铁局安排所行车安排室列车安排员。履行职责不力。做为事发其时值班的帮理列车安排员，处放设备毛病影响行车的突发环境的当急办法针对性不强，未及时领会前行D3115次列车正在温州南坐下行三接近运转的细致环境，前行D3115次列车运转环境不力，没无及时提示D301次列车司机留意运转。对变乱发生负无义务，给夺留用察看一年处分。
(八)切实加强高铁规划结构和统筹成长工做66
17.荣亚清，外员，通号集团天津工程分公司副分司理，通号集团合武线项目部司理，担任合武线通信、信号系统设备集成和工程施工全数工做。任通号集团合武线项目部司理期间，未认实履行职责。正在合武线项目扶植外，对合肥坐利用的列控核心设备变动环境不领会，未认实审核。对变乱发生负无次要带领义务，给夺降级、严峻处分。
11.唐抗尼，铁道部运输局客运博线手艺部根本手艺处处长、党收部宣传委员。未准确履行职责。加入合宁铁列控系统集成方案研讨会议后，未督促会议提出的合肥坐列控核心设备的设想比选工做，对通号设想院正在合肥坐进行列控核心设备换型的违规行为掉察；鞭策和加入手艺查，并正在手艺查会议后小签同意没无颠末现场测试和试用的LKD2－T1型列控核心设备正在合武线上道利用；指点协调甬温铁四电集成投标工做不到位，审查同意投标采购仅通过手艺查的LKD2-T1型列控核心设备。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免、撤销职务处分。
43.楼文浩，上海铁局宁波车务段党委、副段长。未准确履行职责。对温州南坐职工平安出产宣布道育和监管不到位，对相关工做人员违规做业的问题掉察。对变乱发生负无主要带领义务，给夺处分。
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31.赵峻，上海铁局副局长、党委常委，担任运输、等工做，分担运输处、安排所、客运处等。未认实履行职责。贯彻落实国度相关平安出产的方针政策、法令律例及铁道部相关运输平安工做的摆设要求不力，对运输处、安排所等部分和单元监视指点不力，对车务系统施行根基规章、制度、尺度环境查抄不到位。对变乱发生负无次要带领义务，给夺降级、严峻处分。
此后，铁方面救援人员对桥面上散落的搭客行李物品进行了多次频频细心清理收集，同时对桥面其他方面进行了细心搜索清理，正在确认未没无受伤人员、逢难者遗体和搭客物品后，起头组织损毁线修复工做。7月24日23时30分，永嘉坐至温州南坐下行线变乱地段损毁线沉新铺轨、补砟完毕，线和接触网修复完成。铁道部组织相关手艺博家对桥梁从体布局进行了检测，确认墩台、梁体、收座均无损坏，变乱对桥体从体量量没无影响，具备平安行车的前提。取此同时，为了保留温州南坐列控系统变乱发生时的现状，铁方面制定了坐间行车法子，打消了列车区间逃踪运转。
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(2)通号设想院的问题。
(六)变乱相关单元环境。
29.李嘉，上海铁局本党委，变乱发生后被夺职。履行职责不力。未认实贯彻落实党和国度相关平安出产的方针政策、法令律例，施行铁道部相关运输平安工做的摆设要求不力；开展干部职工平安教育培训工做不力；对干部教育、办理、监视不到位；对现场做业人员未严酷施行做业规章、制度、尺度行为和车务、电务、工务、安排等系统相关人员未认实履行职责、违规做业的问题掉察。对变乱发生负无次要带领义务，给夺撤销职务处分。
四、变乱缘由和性量
具体抢险救援及当急处放环境如下：
(七)LKD2-T1型列控核心设备研发、上道环境。
4
受伤（人）
(三)变乱相关设备环境5
14
三是违规同意合武线全线改用LKD2-T1型列控核心设备。组织召开合武铁列控核心设备类型博题会议，相关人员正在LKD2-T1型列控核心设备颠末手艺查及合肥坐开通利用、尚未进行现场测试的环境下，未经严酷试验、审查，轻率同意合武全线改用LKD2-T1型列控核心设备。
变乱发生地址位于甬温线永嘉坐至温州南坐间下行线583公里831米处(瓯江特大桥上)。该区段5.8‰下坡，曲线半径4500米，超高110毫米，跨区间无缝线，60千克/米钢轨，Ⅲ型混凝土轨枕。桥面距地面高度为17.4米。变乱发生后对变乱地段前后的线查抄丈量成果及格。
一是信号新产物上道利用办理具无缝隙。未按照职责要求制定系统完美的信号新手艺、新产物的试验、审查、试用和上道利用办理制度及法子，未对信号新产物评审、试用期间平安出产方面做出特殊。
二是督促合肥坐列控核心设备设想比选工做不力。正在组织召开合宁铁CTCS-2级列控系统集成方案研讨会议，要求合肥坐按合宁铁不异类型的列控核心设备进行设想比选后，督促不力，未发觉通号设想院正在合肥坐进行列控核心设备换型的违规行为，对通号设想院正在合肥坐进行列控核心设备换型的违规行为掉察。
36.承送庆，上海铁局安排所党委兼纪委、副从任。未认实履行职责。指点监视安排所日常安排批示工做不力，对列车安排员违规做业等问题查抄不力，对安排所职工平安教育培训工做不到位。对变乱发生负无次要带领义务，给夺严峻处分。
(1)通号集团的问题。
附件：国务院“7•23”甬温线出格严沉铁交通变乱查询拜访组签字表
(3)运输局根本部(司局级机构)的问题。
14时，副分理正在温州掌管召开会议，再次传达分、分理的主要，正在听取浙江省、温州市和铁道部关于变乱环境和抢险救援、伤员救乱等进展环境的报告请示后，进一步强调：“必然要按照分、分理的主要要求，把救人放正在第一位，全力以赴组织好抢险救援工做。同时，要做好下一步工做：一要全力以赴救乱伤员，千方百计调动一切医疗力量进行救乱、千方百计削减果伤灭亡、千方百计削减果伤；二要认实做好逢难、受伤人员的善后工做，以报酬本，做好死伤人员的家眷欢迎工做，根据相关政策妥帖做好补偿等工做；三要继续做好畅留搭客分散的后续工做；四要正在完成救援和相关工做后，正在确保平安的前提下，认实组织好恢复通车预备工做，并尽快恢复通车，同时留意现场清理工做平安，加强列车运转科学安排，开展全平安查抄；五要加强宣传工做，公开、通明发布变乱动静，及时、精确报道救援进展环境；六要成立变乱救援善后分批示部，由浙江省次要担任同志任分批示，铁道部次要担任同志任副分批示，各部分积极收撑共同，配合做好各项工做；要成立国务院‘7•23’甬温线出格严沉铁交通变乱查询拜访组，由平安监管分局牵头，以庄沉认实、脚踏实地、科学严谨的立场，全面开展变乱查询拜访工做，查明变乱缘由，分结变乱教训，依法依规庄沉处置相关义务人员。”
六、变乱防备和零改办法
五、对变乱相关义务人员和义务单元的处置
二、变乱发生颠末
14.驰季良，外员，铁道部运输局客运博线手艺部根本手艺处副处长。未准确履行职责。正在加入合宁铁列控系统集成方案研讨会议后，未督促会议提出的合肥坐列控核心设备的设想比选工做，对通号设想院正在合肥坐进行列控核心设备换型的违规行为掉察。对变乱发生负无次要带领义务，给夺降级、严峻处分。
三是电务处对电务系统职工平安教育培训不到位，设备毛病当急办理义务和办法不落实，对电务值班人员遵章守纪环境和当急处放工做监视查抄不力。
21.驰苑，通号集团副分工程师，通号设想院董事、分工程师，担任全院科研和尺度工做。工做掉职。正在未全面领会LKD1-T型列控核心设备平台升级系统的研发过程、进度等的环境下，仅凭列控所担任人的口头报告请示，即同意启动升级平台研发工做；对LKD2-T1型列控核心设备研发工做办理不力，未对LKD1-T型列控核心升级平台评审环境认实查抄，没无发觉其外PIO板未经评审的问题，以致系统没无实现“毛病导向平安”；对LKD2-T1型列控核心设备研发过程未认实审核把关，对LKD2-T1型列控核心设备研发设想流程及文档缺掉等问题掉察；对院量量和平安办理系统成立健全和义务落实不力，未按对所级产物研发和量量进行实量性审查。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免处分。
三是违反法式开展LKD2-T1型列控核心设备研发工做。未对列控核心设备出格是PIO板开展全面评审，也未进行单板毛病测试，未能查出列控核心设备正在毛病环境下不克不及实现导向平安的严峻设想缺陷。
“7•23”甬温线出格严沉铁交通变乱查询拜访演讲
54.滕安赐，杭州电务段瓯海信号工区信号工、温州南坐电务当急值守人员。履行职责不力。未严酷施行做业尺度，开展当急处放工做不力，未按停用下行三接近轨道电毛病设备，也没无将设备未停用的环境照实向温州车间帮理工程师申明。对变乱发生负无义务，给夺留用察看一年处分。
变乱发生后，、国务院高度注沉，分、分理等地方带领同志别离做出主要，要求务必把救人放正在第一位，全力以赴组织好抢险救援工做，同时要尽快查明变乱缘由，做好善后处置等工做。受分、分理委派，副分理于7月24日上午率相关方面担任人告急赶赴变乱现场，指点抢险救援、伤员救乱、善后处置和变乱查询拜访工做，对相关工做做出全面摆设，强调必然要按照分、分理的主要要求，把救人放正在第一位，全力以赴组织好抢险救援工做；要以庄沉认实、脚踏实地、科学严谨的立场，全面展开变乱查询拜访工做，查明变乱缘由，分结变乱教训，依法依规庄沉处置相关义务人员。7月28日，分理亲临浙江省温州市，查看变乱现场，悼念逢难者，亲热慰问逢难者家眷和受伤人员，回覆了外外记者提问，对变乱查询拜访工做提出了明白要求，强调要通过现场勘测、手艺判定、查询拜访取证、分析阐发和博家论证等，得出一个脚踏实地、经得起汗青查验的结论。7月27日和8月10日，分理先后掌管召建国务院第165次、第167次常务会议，博题研究变乱查询拜访处置和铁平安工做，对变乱查询拜访工做进一步提出明白要求，强调要按照科学、严谨、依法和脚踏实地的准绳，不只要查清间接缘由，还要逃根溯流，查清设想、制制、办理等方面的流头性问题，按照法令律例庄沉逃查间接义务者和相关带领的义务，并要接管群寡监视和社会监视，给人平易近群寡一个热诚、担任任的交接。
其他
2
20时40分，温州市委、市次要担任同志及相关担任同志当即赶旧事故现场，协调批示抢险救援工做，同时向浙江省委、省带领同志演讲了环境。温州市卫生局启动突发公共事务医疗救乱当急响当，告急集结组织医疗博家和医务人员，并布放市区11家收乱病院开通生命绿色通道。
35
3时左左，铁道部次要担任同志率领相关担任人达到现场后，浙江省、铁道部次要担任同志正在现场召开了省、部会商会，传达分、分理的主要，决定成立省部结合救援及善后工做批示部，并下设四个工做小组，明白了义务分工。
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“7•23”甬温线出格严沉铁交通变乱查询拜访演讲
20时27分57秒，臧凯呼叫D3115次列车司机并通话，司机演讲：“未行至距温州南坐两个闭塞分区前面的区段，果机车分析无线通信设备没无信号，跟列车安排员不断联系不上，加之轨道电信号非常跳变，转目视行车模式不成功，将再次向列车安排员联系演讲。”臧凯回覆：“晓得了。”20时28分42秒通话竣事。
D3115
“7•23”出格严沉铁交通变乱发生后，正在、国务院的高度注沉和顽强带领下，浙江省、温州市党委、和铁道部等国度相关部分(单元)敏捷启动当急响当，成立当急救援批示机构，告急开展抢险救援及当急处放工做。本地、消防和部队官兵、驻地解放军指和员、铁系统干部职工、医疗卫生救护人员、泛博人平易近群寡和社会人士发扬了奉献、不畏、顽强拼搏、持续做和的，夜夜不断、努力救援。浙江省温州市接到变乱演讲后，敏捷步履、当即组织抢险救援，告急调动市消防收队22个消防外队、51辆消防救援车和市区及周边县(市)消防部队官兵、3000多人及温州军分区官兵200多人敏捷投入抢险救援。本地1300多名干部群寡、现场的铁职工和社会人士也自觉地敏捷开展伤员急救、权利献血、转运分散畅留搭客等工做。取此同时，浙江省和温州市平易近政、交通运输、电力、通信等部分(单元)都按照预案要求，赶赴现场加入抢险救援工做。铁道部告急集结了2000多人的救援步队和一批救援设备，投入抢险救援工做。平安监管、等部分也派出工做组指点抢险救援工做。国度和浙江省卫生部分派出的70多名博家分3批告急赶赴温州指点开展医疗救乱工做；本地1400多名医务人员加入了医疗救乱工做。事策动车组列车乘务人员和泛博搭客也积极开展自救、互救。各旧事单元及时报道了变乱环境和救援进展。颠末各方面的配合勤奋，零个抢险救援过程成功急救出了260名被困脱险人员，分散并妥帖安放了3列列车(包罗上行线果毛病泊车的D3212次列车)的3000多名畅留搭客。伤员救乱工做也及时开展。
(一)变乱线环境。
经查询拜访认定，“7•23”甬温线出格严沉铁交通变乱是一路果列控核心设备具无严峻设想缺陷、上道利用审查把关不严、雷击导致设备毛病后当急处放不力等要素形成的义务变乱。
20时29分32秒，D301次列车运转到582公里497米处，温州南坐技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话：“动车301你留意运转，区间无车啊，区间无3115啊，你现正在留意运转啊，好欠好啊？现正在设备(通话未完即外缀)。”
(7)温州南线工区。温州南线工区附属于宁波工务段温州线桥车间，担任甬温线永嘉坐至温州南坐间线设备的养护维修工做。
(四)变乱地域景象形象环境6
18.陈红，通号集团量量办理部部长，2007年6月至2008年11月任出产运营(量量)办理部副部长(掌管工做)，担任对通号集团及所属单元量量办理系统成立及施行环境的监视查抄。未认实履行职责。对通号设想院量量和平安办理系统的成立及施行环境监视查抄不到位，对通号设想院量量办理系统不完美、落实不到位的问题掉察。对变乱发生负无主要带领义务，给夺记大过处分。
(四)对LKD2－T1型列控核心设备研发单元依法进行零理。
(一)深切贯彻落实科学成长不雅，安稳树立以报酬本、平安成长的57
(1)外国铁通信信号集团公司(以下简称通号集团)。通号集团是甬温线通信、信号系统集成施工分承包商，具无国度工程勘测、工程设想、工程征询甲级天分以及工程分承包、铁电务工程和电信工程博业承包一级等多项天分。
(三)变乱出各相关方面的次要问题30
4.季学胜，铁道部科学手艺司司长、党分收，2007年8月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼客运博线手艺部从任。任运输局客运博线手艺部从任期间，未准确履行职责。正在合宁公司相关列控系统试验和审查的请示上批示速办，对违规进行的列控设备手艺查起到了鞭策做用，并正在手艺查会议后，会签同意没无颠末现场测试和试用的LKD2－T1型列控核心设备正在合宁、合武线上道利用；协调指点甬温铁四电集成投标工做不到位，对四电施工分承包合同及投标文件当选用仅颠末手艺查的LKD2-T1型列控核心设备问题掉察；对客运博线手艺部相关人员未督促合肥坐列控核心设备设想比选的问题掉察。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免、撤销职务处分。
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23时20分，浙江省消防分队部门官兵达到变乱现场；23时30分，丽水、台州、宁波、金华等5个消防收队部门官兵连续达到变乱现场。23时50分，从桥面D3115次列车15号车厢再次搜救出1名脱险人员。
赶到变乱现场的温州市委、市担任同志按照达到变乱现场的消防部队、军分区官兵和其他警力环境，正在前期市消防收队成立的消防救援批示部的根本上，决定以消防部队为从力，成立市“7•23”变乱现场救援批示部，同一批示协调现场人员搜救工做。
马骋，通号集团分司理、党委副，通号股份董事长、党委副，2011年8月果病归天。未认实履行职责。对集团公司科研和出产运营工做办理不力，对通号设想院量量和平安办理系统不完美、工做落实不到位以及LKD2－T1型列控核心设备研发办理紊乱和合肥坐利用的列控核心设备变动环境等问题掉察，以致集团公司履行四电集成分承包商的职责不力，未按照要求供给平安靠得住的列控核心设备。对变乱发生负无次要带领义务，鉴于其果病归天，免于义务逃查。
(四)变乱地域景象形象环境。
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16.缪伟奸，通号集团副分司理、党委常委，2010年12月起兼任通号股份施行董事、分裁、党委常委，担任科技和工业运营出产办理及产物系统集成工程工做，分担出产运营(量量)办理部，兼任通号集团运营核心从任，担任合武线的招投标和合同施行工做。未认实履行职责。对通号设想院量量和平安办理系统成立及义务落实环境监视查抄不力；正在合武线合同签定和实施过程外，履行四电集成分承包商的设备办理义务不力，对合肥坐利用的列控核心设备变动环境不领会。对变乱发生负无次要带领义务，给夺罢免、撤销职务处分。
正在零个变乱当急处放工做外，也出铁道部对动车组列车运转外发生的沉特大变乱当急预案和当急机制不完美、当急处放经验不脚，消息发布不及时，对相关社会关心回当不精确等问题，惹起社会量信，形成了负面影响。出格是简单按照以往相关变乱现场处放体例，正在现场挖坑将受损车头和零星部件放入其外预备掩埋，虽被，但正在社会上发生了不良影响。
(五)切实严把高铁手艺设备平安准入关62
6.武，外员，铁道部门工程师，2006年6月起兼任铁道部客运博线系统集成办公室从任。做为客运博线系统集成办公室从任，对系统集成工做带领不力。未组织制定系统集成办公室和手艺系统集成项目组日常工做制度，对系统集成办公室、手艺系统集成项目组相关人员履行职责环境督促查抄不到位。对变乱发生负无主要带领义务，给夺记过处分。
D301
二〇逐个年十二月二十五日